Der Kern des Projekts RubiN ist ohne jeden Zweifel die Arbeit der Care- und Casemanager, die täglich damit beschäftigt sind, Risikopatienten bestmöglich zu betreuen. Den reibungslosen Ablauf gewährleisten regionale Projektleiter, die es in jeder unserer fünf Interventionsnetze gibt. In der niedersächsischen Modellregion Ammerland / Uplengen / Wiesmoor übt Stefanie Bließ vom Ärztenetz pleXxon die Projektleitung aus. Zum Auftakt unserer Serie „Menschen hinter RubiN“ haben wir sie gefragt, wie die Arbeit der Care- und Casemanager in der Region koordiniert wird.
Frau Bließ, wie sieht Ihr normaler Arbeitstag aus? Welche Aufgaben stehen in den nächsten Tagen an?
Meine täglichen Aufgaben sind sehr vielfältig – jeder Tag sieht anders aus. Das liebe ich an meiner Tätigkeit! Zu meinen Aufgaben gehört es, mein Team zu koordinieren und bei allen Belangen zu unterstützen. Die Umsetzung der Projektziele und Meilensteine werden von mir überwacht und bei Bedarf nachjustiert. Natürlich gehört auch die normale Mitarbeiter-Führung zu meinen Aufgaben, wobei die Motivation des Teams bei uns nicht notwendig ist.
Ein großer und wichtiger Teil meiner Arbeit ist außerdem die Kontrolle sowie das Qualitätsmanagement der Dokumentation. Nur wenn wir unsere Arbeit ausführlich dokumentieren, kann sie erfolgreich ausgewertet werden. Ich muss dafür überprüfen, ob auch wirklich alle erforderlichen Assessments bei den Patienten durchgeführt wurden und ob die Form sowie Inhalt der Dokumentation für die Evaluation ausreichend ist.
Einmal wöchentlich haben wir eine intensive Teambesprechung. Hier werden alle wichtigen Ereignisse der letzten Woche ausgewertet, denn unsere Arbeit ist ein stetiger Verbesserungsprozess. Wir lernen von unseren Fehlern und versuchen, unseren Patienten noch besser zu helfen.
Jeden Tag arbeiten wir an der Fortführung des Projekts. Die Corona-Zeit macht es uns nicht leicht. Eigentlich standen viele wichtige Termine mit den politischen Entscheidungsträgern an, aber die mussten nun alle ausfallen. Ich recherchiere neue Fördermöglichkeiten, wende mich an Gremien sowie Politikern aus der Region und Niedersachsen.
In den nächsten Tagen steht auch die Organisation der RubiN-Veranstaltung für unsere Ärzte und MFAs an. Hier geht es darum, die erreichten Ziele, Erfolge, Stolpersteine und Fehler zu analysieren und auszuwerten. Bei der Veranstaltung werden erste Projektergebnisse präsentiert. Auch ein Netzwerkpartner wird über seine Erfahrung mit RubiN berichten und dabei auf die dringliche Weiterführung von RubiN aufmerksam machen.
Gibt es auch einen regelmäßigen Austausch mit den Projektleitern der anderen Regionen?
Der Austausch mit den anderen Projektleitern ist absolut wichtig und findet regelmäßig statt. Anders als in anderen Projekten haben wir bei RubiN das Glück, dass wir unsere Regionen miteinander vergleichen und voneinander lernen können. Vieles läuft ähnlich ab, aber die Menschen sind überall verschieden. Wir können die regionalen Unterschiede aufzeigen. Außerdem profitiere ich von den Meinungen und Anregungen der anderen Regionen. Wenn man mal nicht weiterkommt, können mir die anderen Projektleiter oft neue Wege zeigen, die sie zum Teil schon erfolgreich gegangen sind.
In anderen Regionen sieht auch die Versorgung unserer Zielgruppe schon besser aus. Das Land Niedersachsen hat sich gegen die Nachbarschaftshilfe § 45a SGB XI ausgesprochen. Die Patienten aus den anderen Regionen mit diesem Rechtsanspruch können davon sehr profitieren und Versorgungslücken können so geschlossen werden. Durch unseren Austausch, kann ich auch Niedersachsen diesen Missstand auszeigen und versuchen, die Dringlichkeit des Rechtsanspruchs auch hier umzusetzen.
Inwiefern bestimmt Corona immer noch Ihre Arbeit?
Ab März hätten wichtige Gespräche und Veranstaltungen mit Politikern stattgefunden, die leider auf unbestimmte Zeit verschoben werden mussten. Diese Gespräche wären so wichtig gewesen, um den Entscheidungsträgern klar zu machen, wie wichtig eine Fortführung unserer Arbeit ist und dass wir eine Finanzierungsmöglichkeit brauchen.
Darüber hinaus muss mein Team auch weiterhin sehr flexibel arbeiten, da immer noch nicht alle Patienten besucht werden können. Trotzdem müssen alle Assessments zu den vorbestimmten Zeitpunkten eingeholt werden. Das bedeutet viel Organisation und Doppelarbeit. Zudem kommt es vor, dass die Patienten auch immer noch sehr unter der Isolation leiden. Deshalb versuchen wir vermehrt, uns um diese Patienten zu kümmern.
Wie erleben Sie das Feedback der betreuten Risikopatienten in Ihrer Modellregion?
Sie sind sehr dankbar, dass sie uns haben. Die Zeit verunsichert die Patienten sehr. Wir betreiben weiterhin viel Aufklärungsarbeit und machen den Patienten deutlich, dass sie weiterhin sehr vorsichtig sein müssen. Aber wir wissen auch, dass Vereinsamung ein enormer Risikofaktor für weitere Erkrankungen ist. Bereits vor der Coronazeit haben vereinsamte Menschen einen großen Hilfebedarf gezeigt. Die Pandemie hat dies noch mehr verstärkt. Wir versuchen, die Menschen über das Telefon zu vernetzen, einige dieser Patienten werden regelmäßig von unseren Koordinatorinnen angerufen.
Es ist auch noch zu sagen, dass bestimmte Gesundheits- und Versorgungprobleme durch Corona verstärkt wurden. Viele unserer Patienten waren stark belastet, weil beispielhaft keine Aufnahme eines dementen Angehörigen in der Tagespflege stattfinden. Es ist zum Teil immer noch schwer, eine gute Versorgung zu organisieren.
Zum Jahresende werden die Fördergelder für RubiN auslaufen. Welche Folgen hat das für die Menschen in Ihrer Region?
Leider sehr große. Unsere teilnehmenden Patienten erkundigen sich regelmäßig, ob eine Lösung gefunden wurde. Sie wissen nun, wie RubiN sie unterstützen kann und nehmen diese Leistung intensiv in Anspruch. Unsere Patienten spiegeln uns wider, dass sie sich schon immer so einen „Dienst“ gewünscht und oft schon viel früher gebraucht haben. Vielen konnten wir dabei helfen ihren Lebensmut, Freude und Aussicht auf einen lebenswerten letzten Lebensabschnitt zurückzuerlangen.
Wir wussten von Anfang an, dass die Laufzeit begrenzt ist. Deshalb war unser Ziel, die Teilnehmer für die Zeit nach dem Projekt vorzubereiten: Dazu gehören eine Beratung zu allen wichtigen Leistungsansprüchen, der Patientenordner, die Patientenverfügung und eine Vorsorgevollmacht wie auch ein Hinweis auf alle wichtigen Beratungsstellen. Aber aus der Erfahrung wissen wir, dass geriatrische Patienten oft in Krisensituationen mit all diesen Angeboten überfordert sind und so eine Inanspruchnahme der Beratungsangebote oft nicht stattfindet. Ich will mir gar nicht vorstellen, wie diese Fälle in Zukunft wieder verlaufen und wie einige Menschen erneut durch das Raster fallen werden. Die Fälle sind meistens sehr komplex, weil mehrere Leistungserbringer und die Wünsche des Patienten koordiniert werden müssen. Das kann nur zufriedenstellend und erfolgreich durch ein Casemanagement organisiert werden. Nach RubiN gibt es das einfach nicht mehr. Das ist sehr traurig und nicht richtig!
Inzwischen haben alle in der Region Beteiligten die Vorteile von RubiN erkannt und schätzen gelernt. Ärzte und Pflegedienste etwa nehmen uns immer mehr in Anspruch und empfehlen uns weiter. Da fällt es schwer nun zu sagen, dass wir nicht mehr weiterhelfen können. Denn oft sind diese Leistungserbringer die Verlierer im System, an denen viel Arbeit hängen bleibt, die sie aufgrund von Zeitmangel nicht koordiniert oder bezahlt bekommen.